Гангрена нижних конечностей при атеросклерозе
Гангрена – это отмирание тканей организма. При атеросклерозе это состояние наступает из-за хронического нарушения кровоснабжения, когда прогрессирующее сужение или полная закупорка артерий приводит к абсолютному дефициту кислорода и питательных веществ в нижних конечностях. Лечение гангрены может включать приём антибиотиков, кислородную терапию и хирургическое вмешательство для восстановления кровотока и удаления омертвевших тканей. Чем раньше будет выявлена гангрена и начато лечение, тем выше шансы на выздоровление.
Как развивается гангрена нижних конечностей?
Процесс развивается последовательно в течение длительного времени:
- В артериях нижних конечностей – подвздошных, бедренных, подколенных, большеберцовых, – формируются и прогрессируют бляшки, критически сужающие просвет сосуда.
- Русло артерии сужается на 90% и более, обходное кровообращение полностью истощается. Развивается состояние хронической критической ишемии. Появляются мучительные боли в состоянии покоя, особенно, ночью. Пациент спускает ноги с кровати для облегчения. Образуются трофические язвы, преимущественно, на пальцах и пятках.
- Дальнейшее ухудшение кровотока или присоединение тромбоза становятся причиной тотального прекращения метаболизма в тканях. Возникает сухой некроз или влажная гангрена – жизнеугрожающая патология с бурным распадом тканей, интоксикацией организма и сепсисом.
Тревожные признаки гангрены
- Изменение цвета кожных покровов на ноге – от бледного серого до яркого синего, фиолетового, чёрного, бронзового или красно-бордового.
- Набухание, волдыри. Выделения с ощутимым неприятным запахом из раны.
- Внезапная сильная боль, за которой следует онемение.
- Перманентная, изматывающая боль в стопе или пальцах, усиливающаяся в горизонтальном положении.
- Непроходящая язва или рана на стопе или пальце, часто после незначительной травмы.
- Тонкая, блестящая кожа или отдельный участок без волос. Утолщение и ломкость ногтей.
- Кожа, кажущаяся немного прохладной или холодной наощупь.
- Субфебрильная температура и общее недомогание, если поражены ткани под поверхностью кожи.
Если микробы, вызвавшие гангрену, распространяются по организму, может развиться состояние, называемое септическим шоком. Ключевые симптомы и признаки включают:
- низкое кровяное давление;
- лихорадка, у некоторых людей температура тела может быть ниже 37°C;
- учащённый пульс, головокружение, одышка;
- спутанность сознания, галлюцинации.
Причины атеросклеротической гангрены нижних конечностей
Помимо недостаточного кровоснабжения тканей из-за отложения бляшек, утолщения и сужения артерии существуют факторы, повышающие вероятность развития патологии:
- Высокая концентрация сахара в крови.
- Невылеченная бактериальная инфекция.
- Механическое повреждение с появлением открытых ран.
- Хирургическое вмешательство, реже – инъекции лекарственных препаратов.
- Обморожение или ожоги.
- Хроническое курение.
- Ожирение.
- Иммунные нарушения, химиотерапия, облучение, ВИЧ.
Виды гангрены
- Сухая.
Кожа становится сухой, плотной и сморщенной, приобретает коричневый, пурпурный, синий или чёрный оттенок. Формируется из-за постепенного прекращения кровоснабжения тканей без присоединения инфекции. Прогрессирует медленно. Преимущественно наблюдается у пациентов с атеросклерозом, сахарным диабетом, облитерирующим эндартериитом.
Наименее опасный вид, так как процесс локализован и не сопровождается системной инфекцией. Однако, представляет угрозу потери конечности и служит маркером критического сужения сосудов.
- Влажная.
Ткани отёчные, влажные, тёмные – от зеленоватого до чёрного цвета. Характерны волдыри, зловонное отделяемое, гнилостный запах. Возникает при быстром нарушении кровотока с последующим бактериальным инфицированием некротизированных тканей. Может развиться из сухой гангрены при попадании инфекции – процесс протекает стремительно.
Причины – тяжёлые травмы, ожоги, обморожения. Также незначительные травмы, например, порез или вросший ноготь у пациентов с диабетической нейропатией и ангиопатией.
Представляет непосредственную угрозу для жизни из-за быстрого распространения некроза и мощной интоксикации организма продуктами распада тканей и бактериальными токсинами. Требует экстренного хирургического лечения и массивной антибиотикотерапии.
- Газовая гангрена.
В начальной стадии кожа может быть бледной и напряжённой. Затем появляются синюшность, бронзовые или сине-фиолетовые пятна. Характерный признак – крепитация, то есть, лёгкое потрескивание при прощупывании из-за газа в тканях. Из раны может выделяться жидкое сукровичное отделяемое с гнилостным запахом.
Провоцируется анаэробными микроорганизмами, преимущественно, Clostridium perfringens. Они размножаются в глубоких, плохо кровоснабжаемых ранах – колотых, рваных, – выделяют мощные токсические вещества и газ, быстро разрушающие мышцы и соединительную ткань.
Развивается патология молниеносно. Сопровождается выраженной интоксикацией организма – лихорадкой, тахикардией, значительным снижением давления, спутанностью сознания. Подобно влажной гангрене, является жизнеугрожающим состоянием, требующим реанимационных мероприятий, срочной радикальной хирургической обработки и гипербарической оксигенации.
Осложнения патологии
Если не начать лечение незамедлительно, вероятнее всего, гангрена распространится на близрасположенные органы и ткани. Возможно, придётся иссечь часть ноги или даже выполнить полную ампутацию конечности, чтобы спасти жизнь пациента.
После удаления патологически изменённых тканей остаются рубцы, часто возникает необходимость проведения реконструктивной операции.
Диагностика атеросклеротической гангрены нижних конечностей
Методы обследования строятся от простого к сложному, включают:
- Первичный осмотр.
Врач собирает анамнез. Выясняет характер перемежающейся хромоты – дистанцию безболевой ходьбы, локализацию боли, наличие боли в покое. Чаще симптомы затрагивают дистальные отделы стопы, усиливаются ночью, сопровождаются образованием трофических язв.
- Физикальное обследование.
Пальпация пульсации по ходу артериального русла – от брюшной аорты и подвздошных артерий до артерий стопы. Ослабление или отсутствие пульса – ключевой признак патологии.
Дополнительно проводится аускультация брюшной аорты, бедренных артерий для выявления систолического шума, указывающего на турбулентный поток в зоне сужения. Визуально оценивается цвет, температура, истончение кожи, выпадение волос, ломкость ногтей, наличие язв или признаков некроза.
- Лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ).
Базовый, быстрый и высокоинформативный скрининговый тест. Производится с помощью манжеты и ультразвукового допплеровского датчика. Норма – 1.0-1.3. Отклонения говорят о критической ишемии или некомпрессируемых, кальцинированных сосудах, которые часто встречаются при диабете.
- Компьютерно-томографическая ангиография.
Обеспечивает высокодетализированное трёхмерное изображение всего артериального русла – от брюшной аорты до стопы. Позволяет оценить кальцинацию сосудов, проходимость дистального русла для планирования шунтирования или ангиопластики. Является менее инвазивной альтернативой традиционной ангиографии.
- Магнитно-резонансная ангиография.
Альтернатива КТ-ангиографии, особенно, при непереносимости йодсодержащего контраста или необходимости многократных исследований. Позволяет оценить сосуды без ионизирующего излучения. С контрастным усилением обладает высокой диагностической точностью.
- Рентгеноконтрастная ангиография.
Инвазивный метод, выполняемый в условиях операционной. Применяется, когда другие способы диагностики недостаточно информативны. Также непосредственно перед эндоваскулярным вмешательством – ангиопластикой, стентированием. Даёт максимально точную информацию о характере поражения сосудов.
Наравне с инструментальными методиками назначаются анализы для выявления фоновых патологий:
- липидограмма – общий холестерин, ЛПНП, ЛПВП, триглицериды;
- глюкоза в крови при подозрении на сахарный диабет – главный сочетанный фактор риска;
- коагулограмма;
- общий анализ крови;
- маркеры воспаления – С-реактивный белок.
Лечение гангрены при атеросклерозе
Разрабатывается комплексная стратегия для спасения жизни пациента и максимального сохранения функциональной длины конечности. Все мероприятия делятся на три неразрывных блока:
- Хирургическое восстановление кровотока.
Без восстановления артериального притока крови местная обработка раны, антибиотикотерапия или вспомогательные методы – неэффективны и бессмысленны. Некротизированная ткань не имеет кровоснабжения, поэтому лекарства до неё не доходят.
С целью результативной помощи пациенту проводятся:
- ангиопластика и стентирование – малоинвазивная пункция артерии, направленная на восстановление просвета сосуда;
- открытые шунтирующие операции, например, аорто-бедренное, бедренно-подколенное шунтирование – создание обходного пути для кровотока с использованием собственной вены пациента (аутовены) или синтетического протеза;
- гибридные операции – комбинация эндо- и открытых методик для достижения максимального результата.
Решение о методе реваскуляризации принимается на основании данных ангиографии – КТ, МРТ и общего состояния пациента.
- Локальная хирургическая обработка очага некроза.
Проводится после или одновременно с успешной операцией по восстановлению кровотока в нижних конечностях. Выполняется иссечение всех некротизированных тканей до появления капиллярного кровотечения, что подтверждает жизнеспособность оставшихся тканей. Это органосохраняющая операция.
В случае тотального необратимого некроза всей стопы или её значительной части при невозможности восстановить кровоток назначается радикальное удаление сегмента конечности. Ампутация выполняется на максимально щадящем функциональном уровне, где кровоток адекватен для заживления культи, с целью последующей реабилитации и протезирования.
- Медикаментозная терапия.
Направлена на лечение причин, поддержание результата операции и борьбу с осложнениями. Не заменяет, лишь дополняет хирургическую санацию. Включает коррекцию водно-электролитного баланса, детоксикацию, лечение сердечной недостаточности, контроль гликемии у диабетиков. Осуществляется путём приёма препаратов для профилактики тромбоза в зоне вмешательства и стабилизации атеросклеротических бляшек.
Профилактика риска развития гангрены при атеросклерозе нижних конечностей
- Контролируйте уровень сахара в крови. При наличии диабета ежедневно осматривайте ноги на предмет порезов, ран и признаков инфекции, таких, как покраснение, отёк или патологические выделения.
- Нормализуйте вес. Лишние килограммы повышают риск развития диабета. Избыточная масса тела также оказывает давление на артерии, замедляя кровоток. Снижение кровотока повышает риск развития инфекций и ухудшает заживление ран.
- Откажитесь от курения. Длительное употребление табака приводит к необратимому повреждению кровеносных сосудов.
- Соблюдайте правила гигиены. Держите ноги в чистоте и сухости, пока раны не заживут.
Ещё одна важная рекомендация – обязательная проверка отсутствия признаков обморожения при длительном или периодическом нахождении в условиях низких температур. При обморожении нарушается кровоток в поражённой области тела. Если после пребывания на холоде кожа стала бледной, твёрдой, холодной и онемевшей, следует незамедлительно обратиться к врачу.
Лечение патологии
Лечение критической стадии атеросклероза с гангреной нижних конечностей – это командная работа сосудистых и эндоваскулярных хирургов, кардиологов, эндокринологов. Успех определяется скоростью обращения к специалистам, своевременным и адекватным восстановлением кровотока.
Запишитесь на консультацию к врачу клиники доктора Шишонина, если у вас диагностирован атеросклероз артерий нижних конечностей на ранних или средних стадиях, и вы хотите получить комплексную программу по лечению и профилактике прогрессирования заболевания. Также при наличии:
- симптомов хронической ишемии – зябкости ног, онемения, быстрой утомляемости и боли в икрах при ходьбе, проходящей в покое;
- факторов риска – сахарного диабета, гипертонии, заядлого курения.
